Last (Wo)Man Standing
Inschrijf formulier
Stap
1
van
6
16%
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Noodcontactpersoon
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
telefoonnummer
(Vereist)
Deelnamevorm
(Vereist)
Solo
Solo per uur
Estafette
Aantal rondes/ uren
(Vereist)
Voer een nummer in van
1
tot
10
.
Teamnaam
Aantal teamleden
Totaal
Sportvorm
(Vereist)
Hardlopen
Wheelen
Anders
Donatie extra bedrag
€0,00
€10,00
€25,00
€50,00
€100,00
Ander bedrag
Updates checkbox
Ik wil graag updates ontvangen over toekomstige evenementen
Totaal
Heb je een medische aandoening waar wij rekening mee moeten houden?
Gebruik je hulpmiddelen of assistentie tijdens deelname?
Betaalmethode
iDEAL
American Express
MasterCard
Visa
Ondersteunde creditcards: American Express, MasterCard, Visa
Kaartnummer
Vervaldatum
Beveiligingscode
Naam kaarthouder
Algemene voorwaarden checkbox
(Vereist)
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
(Vereist)
Algemene voorwaarden checkbox
(Vereist)
Ik geef toestemming voor het gebruik van foto’s en video’s van het evenement waarop ik mogelijk herkenbaar ben (voor promotionele doeleinden)
(Vereist)
Algemene voorwaarden checkbox
(Vereist)
Ik begrijp dat deelname op eigen risico is
(Vereist)
Totaal