Last (Wo)Man Standing
Doneer/ Sponsor formulier
Stap
1
van
3
33%
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Naam van de deelnemer
Donatie extra bedrag
€0,00
€10,00
€25,00
€50,00
€100,00
Ander bedrag
Updates checkbox
Ik wil graag updates ontvangen over toekomstige evenementen
Totaal
Betaalmethode
iDEAL
American Express
MasterCard
Visa
Ondersteunde creditcards: American Express, MasterCard, Visa
Kaartnummer
Vervaldatum
Beveiligingscode
Naam kaarthouder
Algemene voorwaarden checkbox
(Vereist)
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
(Vereist)
Totaal